O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou nesta quinta-feira (23) os resultados de suas investigações sobre a queda da aeronave PS-VPB da Voepass, ocorrida em 9 de agosto de 2024. O acidente, que resultou na morte de 62 pessoas, incluindo quatro tripulantes, foi atribuído a uma combinação de falhas mecânicas, falta de comunicação e uma cultura organizacional que desencorajava o relato de problemas.
Circunstâncias do Acidente
A aeronave, um turboélice da marca francesa ATR, estava em rota de Cascavel, Paraná, para Guarulhos, em São Paulo, quando caiu em Vinhedo, próximo a Campinas. Antes do voo, a empresa havia garantido que a manutenção de rotina foi realizada e que não havia problemas técnicos. No entanto, as investigações revelaram fragilidades significativas nos procedimentos de manutenção da companhia aérea.
Falhas Mecânicas Ignoradas
O Cenipa analisou os voos anteriores da mesma aeronave e constatou que, em todos eles, foram detectados problemas relacionados ao acúmulo de gelo e falhas nos sistemas de desgelamento. Apesar da gravidade das situações, não houve registros adequados dessas ocorrências nos diários de bordo, o que levanta preocupações sobre a cultura de comunicação interna da empresa.
Cultura Organizacional e Normalização de Desvios
Durante a investigação, ficou evidente que existia uma cultura organizacional na Voepass que normalizava a omissão de falhas. Pilotos e copilotos, mesmo diante de alertas críticos, frequentemente desativavam os sistemas de aviso e não reportavam os problemas encontrados. O Tenente-Coronel Fróes destacou que a análise revelou um padrão preocupante de três tripulações diferentes lidando com desvios de procedimento, evidenciando uma prática comum que poderia ter contribuído para a tragédia.
Alertas de Gelo e Procedimentos Incorretos
Durante o voo, o sistema da aeronave emitiu múltiplos alertas sobre a formação de gelo, assim como uma queda na velocidade devido ao peso extra gerado pelo gelo acumulado. Embora o sistema de degelo tenha sido acionado, ele falhou e foi desligado pelos pilotos, que não seguiram o protocolo adequado de reinicialização. A falta de uma resposta correta diante das falhas contribuiu para a situação crítica que precedeu o acidente.
Fatores Humanos e Sobrecarga de Informações
Antes da queda, o piloto e o copiloto discutiam sobre os alertas recebidos e, apesar de perceberem a situação de risco, não conseguiram agir de forma eficaz. A pressão de lidar com múltiplos alertas e a necessidade de comunicação com a torre de controle, somadas à demora para a autorização de pouso, resultaram em uma sobrecarga cognitiva que dificultou a tomada de decisões. O Cenipa indicou que essa condição pode ter comprometido a capacidade de resposta dos pilotos aos alertas críticos.
Conclusão e Recomendações
O relatório do Cenipa enfatiza que a tragédia da Voepass foi influenciada por um conjunto complexo de fatores, com a cultura organizacional desempenhando um papel central. O estudo sugere que a empresa deve implementar mudanças significativas em seu sistema de gestão de segurança e comunicação, além de promover uma cultura que incentive a transparência e o relato de falhas. A investigação de 15 mil voos também revelou a necessidade de atenção contínua às condições de operação e à performance das aeronaves, visando prevenir futuros acidentes.
